Образование яичника: IOTA Simple Rules и ADNEX на УЗИ

Три системы на одно образование — и зачем их столько

У гинекологического УЗИ есть неудобная особенность: систем стратификации риска яичниковых образований не одна, а как минимум три, и они выросли из разной логики.

O-RADS — американская, от ACR. Это в первую очередь система отчёта: шесть категорий, фиксированные рекомендации по ведению, задача — чтобы два разных врача описали одну и ту же кисту одинаково. IOTA Simple Rules и ADNEX — европейские, от группы International Ovarian Tumor Analysis. Это калькуляторы риска: они не структурируют протокол, а выдают число — вероятность того, что перед вами рак.

Важно, что они не конкуренты. O-RADS внутри себя опирается на ту же морфологическую терминологию IOTA, а для пограничных категорий O-RADS 3–4 прямо допускает подставить количественный риск от ADNEX. То есть на практике врач часто пользуется ими вместе: O-RADS как каркас заключения, IOTA как цифра риска.

Полный пошаговый алгоритм O-RADS с разбором типичных ошибок — это отдельный большой разговор, и он уже разобран на портале uzi.ru в материале проф. М. Н. Буланова. Здесь сосредоточимся на другой половине — IOTA: как быстро прикинуть риск у аппарата и когда одной модели мало.

IOTA Simple Rules: десять признаков и честный «не знаю»

Simple Rules — это то, что применяется первым, прямо во время исследования. Десять ультразвуковых признаков: пять «добрых» (B, benign) и пять «злых» (M, malignant).

B-признаки (за доброкачественность):

• однокамерная киста;
• солидные компоненты с наибольшим размером меньше 7 мм;
• акустические тени;
• гладкая многокамерная опухоль меньше 100 мм;
• отсутствие кровотока (цветовой счёт 1).

M-признаки (за злокачественность):

• неровная солидная опухоль;
• асцит;
• не меньше четырёх папиллярных структур;
• неровная многокамерно-солидная опухоль 100 мм и больше;
• очень выраженный кровоток (цветовой счёт 4).

Правило чтения простое до примитивности. Есть только B-признаки и ни одного M — доброкачественное. Есть только M и ни одного B — злокачественное. А вот дальше начинается то, ради чего Simple Rules и стоит уважать: если у образования нашлись и B-, и M-признаки одновременно, либо не нашлось вообще ни одного — система честно говорит «неопределённо» и отказывается гадать.

Такой неопределённый исход выпадает примерно в каждом четвёртом случае. И это не дефект, а встроенная страховка: система не выдаёт уверенный ответ там, где уверенности нет. По исходной работе (Timmerman и соавт., 2008, PMID 18504770) Simple Rules применимы примерно к 76% образований; там, где применимы, чувствительность около 93%, специфичность около 90%. Оставшиеся ~24% — та самая неопределённая зона, которую нельзя закрывать натяжкой, её решают следующим шагом.

ADNEX: пять вероятностей вместо одного ответа

Именно для неопределённых случаев (и для всего, что уходит в хирургию) придумана модель ADNEX — Assessment of Different NEoplasias in the adneXa. Это уже не бинарные правила, а регрессионная модель на девяти предикторах.

Три из них клинические:

1. возраст пациентки;
2. уровень CA-125 (можно не вводить — об этом ниже);
3. тип центра — онкологический референс или обычная клиника.

Шесть ультразвуковых:

4. максимальный диаметр образования;
5. доля солидного компонента — диаметр самой крупной солидной части, делённый на максимальный диаметр всего образования;
6. число папиллярных проекций (0, 1, 2, 3 или больше 3);
7. больше 10 локул в кисте — да/нет;
8. акустические тени — да/нет;
9. асцит — да/нет.

Ключевое отличие от всего остального — ADNEX выдаёт не одну вероятность, а пять: доброкачественное, borderline, инвазивный рак I стадии, инвазивный рак II–IV стадии и вторичное метастатическое поражение. Это первая модель, которая режет злокачественность на подтипы, и режет не ради красоты. Borderline и I стадия часто ведутся органосохраняющей операцией у молодой женщины; II–IV стадия — это расширенная хирургия и маршрут в онкоцентр. Бинарное «рак / не рак» такое решение принять не помогает, а ADNEX — помогает.

По разделению доброкачественное против злокачественного площадь под кривой около 0,94 (Van Calster и соавт., 2014, PMID 25320247). Но интереснее, как модель разводит подтипы. В той же работе доброкачественное против запущенного рака II–IV стадии она различает почти идеально (AUC 0,99), доброкачественное против borderline — заметно слабее (0,85). То есть уверенно отделить «спокойно» от «запущенный рак» ADNEX умеет, а вот тонкая граница «пограничное / ранний инвазивный» ей даётся хуже — и именно там нужен эксперт, а не только процент.

CA-125: когда вводить, а когда можно не трогать

Частый вопрос — обязателен ли онкомаркер. Короткий ответ: нет.

У ADNEX две версии — с онкомаркером и без. И это не компромисс: на большой многоцентровой валидации площадь под кривой для разделения доброкач/злокач составила 0,94 и с CA-125, и без него (Van Calster и соавт., 2020, PMID 32732303). Для первичной сортировки «спокойно / насторожиться» маркер почти ничего не добавляет, в общей клинике модель работает без него. CA-125 нужен для другого — он подтягивает разделение подтипов внутри злокачественных, прежде всего выявление II–IV стадии.

Отсюда двухшаговая стратегия, которую закрепляет консенсус ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE (2021, PMID 34107646). Шаг первый: прогнать ADNEX без CA-125, получить общий риск. Шаг второй: если риск насторожил — дозаказать CA-125 и пересчитать, чтобы уточнить подтип и решение о маршрутизации. Гонять онкомаркер каждой пациентке с простой кистой не нужно.

Куда направлять: пороги риска

Модель выдала число. Что с ним делать — это уже пороги, и они ориентировочные, адаптируются под тип учреждения:

• риск меньше 1% — наблюдение;
• 1–10% — более детальная оценка, при необходимости повторное УЗИ или экспертное мнение;
• больше 10% — направление в специализированный гинекологический онкоцентр;
• больше 50% — рассмотрение хирургического лечения.

Пороги эти не жёсткие цифры из одной статьи, а рабочая договорённость, и адаптируются под учреждение. Смысл их не в том, чтобы прооперировать всё подозрительное, а в обратном — снизить избыточные направления. Порог 10% настроен на безопасность: рак модель почти не пропускает ценой того, что часть доброкачественных образований уйдёт на дообследование. Это осознанный размен в пользу пациентки, а не диагноз.

Где сонолог промахивается в цифрах

Обе модели считают ровно то, что вы в них ввели. Кривая морфология на входе — кривой риск на выходе, и модель тут ни при чём. Четыре места, где промахиваются чаще всего.

Доля солидного компонента. Её измеряют, а не прикидывают на глаз: наибольший диаметр солидной части делят на максимальный диаметр образования. И главная ловушка — что считать солидным. Сгустки крови в геморрагической кисте и содержимое дермоида солидным компонентом не являются, хотя выглядят плотными. Принять их за солидную ткань — значит завысить и долю, и весь риск-профиль.

Папиллярные проекции. Это солидное выпячивание высотой от 3 мм в просвет кисты, окружённое жидкостью. Их оценка признанно субъективна и остаётся главным источником разброса между врачами. Папиллярную проекцию путают с неровностью стенки — а для моделей это разные вещи: неровный солидный контур и папиллярная структура стратифицируются по-разному.

Акустические тени. В Simple Rules тень — это B-признак, довод за доброкачественность (дермоид, фиброма). Но краевые рефракционные артефакты по бокам образования тенью не считаются — их регулярно принимают за настоящую тень и ошибочно смещают оценку в «доброе».

Цветовой счёт. Отсутствие кровотока (счёт 1) — B-признак, очень выраженный (счёт 4) — M. Проблема в том, что цветовой счёт плывёт от настройки чувствительности ЦДК и PRF: перекрутили усиление — спокойное образование засветилось ложным кровотоком. Настройки ЦДК под мелкий сосуд нужно выставлять до оценки, а не после.

ADNEX на сканере: расчёт прямо на консоли

Внешний калькулятор группы IOTA бесплатен и работает в браузере — это нормальный путь. Но на старших Samsung — V8, W10 и RS85 Prestige — модель ADNEX встроена прямо в сканер, и риск-профиль из пяти вероятностей считается на консоли, без перехода во внешний сервис.

Технически это выглядит так: исследование идёт в гинекологической программе, в 2D, одиночным изображением, данные пациентки должны быть введены (возраст модель принимает в диапазоне 14–100 лет — вне его выдаст ошибку). Врач меряет шесть ультразвуковых параметров вручную, вводит возраст, при необходимости CA-125 и тип центра — сканер выдаёт пять вероятностей и категорию. Подходят внутриполостные и конвексные датчики гинекологического класса. Подробнее про саму модель и её валидации — на странице технологии IOTA-ADNEX.

Встроенный расчёт удобен ровно тем, что убирает шаг переписывания цифр в чужой калькулятор, где легко ошибиться в единицах. Но он не заменяет главного — корректной оценки морфологии по терминологии IOTA. Автомат считает формулу, признаки в неё вводит человек.

Что писать в протокол

Заключение должно быть воспроизводимым: другой врач через год по вашему описанию должен восстановить и признаки, и логику. Минимально достаточная запись выглядит примерно так:

Образование левого яичника 62 × 48 мм, многокамерное (более 10 локул), с солидным компонентом (доля солидной ткани около 30%), 2 папиллярные проекции высотой до 5 мм, цветовой счёт 3, асцита нет. IOTA Simple Rules — неопределённый результат (есть B- и M-признаки). ADNEX без CA-125: риск малигнизации 14%, из них наибольшая доля — инвазивный рак I стадии. Рекомендовано дообследование, консультация гинеколога, обсуждение CA-125.

Указывайте, по какой модели считали, и вводили ли CA-125 — «риск 14%» без этого контекста нечитаем. И описывайте признаки, а не только вывод: категория и процент восстанавливаются из морфологии, обратно — нет.

Подводные камни

• Только придатки. IOTA-модели валидированы для аднексальных образований, но не для первично-маточных и не для эндометрия. Опухоль тела матки в ADNEX подставлять нельзя.
• Постменопауза. Точность моделей у женщин в постменопаузе ниже, чем в общей популяции, — по этой группе отдельная литература, и полагаться на один процент риска здесь опаснее.
• Беременность. Модель формально валидирована, но применять осторожно: физиология меняет картину придатков, и трактовать риск нужно с поправкой.
• Субъективность признаков. Папиллярные проекции и доля солидного компонента — самые «дрожащие» входные данные. Именно они дают межврачебный разброс, и именно на них стоит потратить лишние секунды.
• Модель — второе мнение, не приговор. ADNEX и Simple Rules снижают избыточные направления и стандартизируют оценку, но окончательное решение принимает врач с учётом полной клинической картины, а не строка с процентом.

Посчитать онлайн

Если нужно быстро прогнать образование по Simple Rules и прикинуть риск по ADNEX без ручной арифметики — калькулятор IOTA Simple Rules + ADNEX отмечает B- и M-признаки, выдаёт доброкач / злокач / неопределённо и собирает риск-профиль. Есть и режим второго мнения по морфологии. Бесплатно, без регистрации, ничего кроме введённых показателей на сервер не уходит.

Что почитать рядом

• Калькулятор IOTA Simple Rules + ADNEX — тот же расчёт онлайн, с разбором признаков и черновиком для протокола.
• Технология IOTA-ADNEX — как модель встроена в Samsung и что показывают валидации.
• Шпаргалка BI-RADS / TI-RADS / Bosniak одной страницей — соседние RADS-системы, чтобы держать всю стратификацию в одном месте.
• O-RADS: алгоритм и типичные ошибки — пошаговый разбор американской системы отчёта на uzi.ru, официальном портале представительства Samsung Medison. Разбор ведёт проф. М. Н. Буланов.
• Вебинар «Модели RMI, ADNEX и O-RADS в диагностике образований придатков» — когда какую систему применять, экспертный разбор.

Три системы на одно образование — это не избыток, а разделение труда. O-RADS даёт единый язык отчёта, Simple Rules — быструю сортировку у аппарата, ADNEX — цифру и подтип для решения об операции. Модель считает риск. Морфологию в неё вводите вы — и точность решается именно на этом шаге.