Норма стеатоза печени на УЗИ: пороги TAI, TSI, EzHRI

Когда пациент с метаболическим синдромом приходит на УЗИ и вы видите «светящуюся» печень — что писать в заключение? «Признаки жирового гепатоза» — формулировка прошлого десятилетия. С 2020-х в практику пришли три инструмента, которые позволяют сказать конкретнее: «Стеатоз стадии S2 (TAI 0.85 дБ/см/МГц, R² 0.81)». Это уже не «впечатление от изображения», а число, которое клиницист может положить рядом с биохимией.

В справочнике мы пройдём по трём методам — HRI, TAI и TSI — с привязкой к официальным порогам Samsung и литературным данным. На какие сканеры это «прикручивается», как делать в кабинете, где ловить ошибки.

Что мы вообще измеряем

Стеатоз печени — состояние, при котором в клетках печени (гепатоцитах) накапливается слишком много липидов, в основном в виде триглицеридов.

Существует три ключевых ультразвуковых признака, указывающих на наличие стеатоза:

• Эхогенность. Печень становится ярче из-за множественных мелких границ «жир/цитоплазма», которые усиливают рассеивание ультразвукового сигнала.
• Затухание сигнала с глубиной. Жир — сильный поглотитель УЗ-волн. Чем больше жира, тем сильнее теряется амплитуда на пути от датчика вглубь паренхимы.
• Статистика «зернистости» B-mode. Распределение интенсивностей пикселей в окне становится не рэлеевским (как у однородной ткани), а пост-рэлеевским.

Каждый из трёх инструментов «берёт» одно из этих изменений и превращает в число.

Что меряем	Метод	Чувствителен к
Яркость печени относительно почки	HRI / EzHRI	Лёгкий и умеренный стеатоз
Затухание УЗ-сигнала с глубиной	TAI	Все стадии, особенно средние
Рассеяние / зернистость	TSI	Скрининг, начальные стадии

Идеального инструмента нет — каждый ловит свой кусок проблемы. На практике их используют параллельно или последовательно.

HRI и EzHRI: самый простой инструмент

Гепаторенальный индекс (HRI) — отношение средней яркости паренхимы печени к средней яркости коры правой почки в одной плоскости сканирования. В норме они изоэхогенны, и HRI близок к 1. При накоплении жира печень светлеет, и HRI растёт.

Cut-off по литературе

(Borges 2013, Marshall 2012, Lee 2014)

HRI	Интерпретация
< 1.20	Норма
1.20–1.49	Пограничные значения, индивидуальная оценка
1.50–1.89	Лёгкий-умеренный стеатоз
≥ 1.90	Выраженный стеатоз

Точность HRI для выявления стеатоза от 5%: чувствительность 92%, специфичность 85% (Borges 2013).

EzHRI — то же самое, только автоматически

Samsung на платформах RS и V-серии добавил EzHRI™ — версию HRI с автоматическим позиционированием ROI на базе deep learning. Алгоритм находит маски «печень» и «кора почки», выкидывает крупные сосуды и артефакты, считает HRI и выводит число на экран. Оператор может принять авто-ROI или передвинуть вручную.

Что это даёт:

• Воспроизводимость растёт. Ручной HRI зависит от того, где врач поставил две маленькие ROI. У EzHRI — ROI большой, статистически выверенный.
• Скорость. Кнопка «EzHRI» → стоп-кадр → число. Полминуты.
• Логирование. Скриншот с цифрой и положением ROI — формальный протокол.

Пример с экрана RS85 из официальной листовки: «Почка 48.27, Печень 41.96, HRI(n/n) = 1.15». Это норма.

Когда HRI не работает

• Хроническая болезнь почек. При нефропатиях эхогенность коры почки растёт, печень визуально «темнеет» относительно неё — HRI снижается даже при стеатозе. Перед использованием HRI убедитесь, что почка без видимой патологии.
• Аномалии печени (фиброз, гепатит). Стеатоз + значимый фиброз — суммарная эхогенность непредсказуема.
• Глубокая печень при ожирении III степени. Сигнал из глубины ослаблен, яркость занижена, HRI ложно низкий.

TAI: затухание УЗ-сигнала

Tissue Attenuation Imaging меряет, насколько круто падает амплитуда УЗ-сигнала по глубине, в дБ/см/МГц. Жир в гепатоцитах сильнее поглощает УЗ-волну — затухание растёт. Зависимость количественная, привязана к стадиям по MRI-PDFF.

Пороги — Samsung Medison (январь 2025)

Числа взяты из официальной листовки Samsung Medison «Количественная оценка стеатоза и фиброза печени» (RS/V series). Референс — MRI-PDFF, среднее по 5 измерениям.

Стадия	MRI-PDFF	TAI (дБ/см/МГц)	AUC	Sens	Spec
≥ S1	≥ 5%	0.72	0.917	82.5%	91.5%
≥ S2	≥ 15%	0.83	0.914	78.7%	91.3%
≥ S3	≥ 25%	0.86	0.898	100%	79.8%

В примере «тяжёлого стеатоза» из листовки: TAI = 0.92 дБ/см/МГц, R² = 0.93.

Альтернативные литературные cut-off

В основополагающем Samsung-исследовании TAI (PMC9387959, 2022) применяются чуть другие пороги:

MRI-PDFF	Стадия	TAI (литер.)
< 5%	S0	< 0.70
5–10%	S1	0.70–0.79
10–15%	S2	0.80–0.89
> 15%	S3	≥ 0.90

Разница с вендорной листовкой — в дизайне исследования (биопсия vs MRI-PDFF, размер когорты, коррекция на BMI). На практике можно ориентироваться на листовку Samsung как на «брендовый» референс или на PMC9387959 как на более консервативный.

Главное — указать, по какому набору cut-off вы интерпретировали.

Воспроизводимость

• ICC 0.95 (95% CI 0.91–0.97) — превосходно. Один из лучших показателей среди количественных УЗ-методик.
• Bland-Altman: 94% измерений в пределах согласия.
• Корреляция с MRI-PDFF — ρ = 0.78 (p < 0.001). По меркам количественных УЗ-методов это сильная связка с золотым стандартом и заметно лучше визуальной оценки B-режима «на глаз».

Контроль качества TAI

Samsung в листовке закладывает порог R² > 0.6 — это коэффициент детерминации модели затухания на данных конкретного измерения. Ниже 0.6 — измерение невалидное, повторить.

TSI: рассеяние и статистика зернистости

Tissue Scatter-distribution Imaging работает с другой физикой. На B-режиме каждый пиксель — это амплитуда обратно-рассеянного УЗ-сигнала. У однородной ткани распределение этих амплитуд в окне подчиняется закону Рэлея. При накоплении сильных рассеивателей (жировые капли в гепатоцитах) распределение смещается в пост-рэлеевскую область — это математически отлавливается через распределение Накагами.

Интерпретация числа TSI

TSI	Распределение	Интерпретация
< 100	Пре-рэлеевское	Здоровая печень
= 100	Рэлеевское	Граница нормы
> 100	Пост-рэлеевское	Стеатоз

Пороги — Samsung Medison

Стадия	MRI-PDFF	TSI	AUC	Sens	Spec
≥ S1	≥ 5%	95.6	0.905	83.3%	80.9%
≥ S2	≥ 15%	98.4	0.843	93.6%	64.3%
≥ S3	≥ 25%	98.9	0.813	100%	54.0%

Примеры из листовок: «тяжёлый стеатоз» на RS85 — TSI 105.36, на V8 — TSI 110.22. Норма — TSI ≈ 65–95.

Альтернативные литературные cut-off

В том же Samsung-исследовании 2022 года (PMC9387959), что и для TAI, по TSI приводятся свои пороги:

MRI-PDFF	TSI (литер.)	Sens	Spec	AUC
≥ 5%	99.7	87%	83%	0.87
≥ 10%	102.0	89%	78%	0.86

Литературные пороги выше вендорных на 4–4.5 единицы. На практике это меняет интерпретацию серой зоны TSI 95–102: по листовке Samsung это уже S1, по PMC9387959 — ещё граница.

Если делаете количественные заключения регулярно, выберите один набор cut-off и держитесь его, не смешивая в одном пациенте.

Воспроизводимость и одна важная оговорка

ICC 0.73 (95% CI 0.56–0.84) — умеренная. TSI заметно сильнее зависит от оператора и от выбора окна, чем TAI.

И главный нюанс: TSI коррелирует не только со стеатозом, но и (обратно) с фиброзом. При выраженном фиброзе TSI может пойти вниз, маскируя стеатоз.

Поэтому в смешанных случаях (а это значительная часть пациентов с МАСЛП) TSI как самостоятельный инструмент рискован — его лучше смотреть в паре с TAI или с эластографией.

Отдельная проблема — низкая специфичность на S3 (54%). TSI переоценивает тяжёлый стеатоз. Использовать TSI как скрининг («есть/нет стеатоза»), а уточнение стадии давать на TAI или MRI-PDFF.

Когда какой метод применять

В реальной практике это выглядит примерно так:

• Рутинный приём, нет специальных задач. EzHRI как первичный фильтр. HRI > 1.5 — упомянуть в заключении, рекомендовать биохимию + повторное УЗИ через 6 месяцев.
• Метаболический пациент (СД2, ожирение, повышенные АЛТ/АСТ, метаболический синдром). TAI как количественный анализ + S-Shearwave для оценки фиброза. Два-три числа в заключении.
• Контроль динамики (диета, метформин, семаглутид). TAI как мониторинговый инструмент — изменения 0.1–0.15 дБ/см/МГц регистрируются через 3–6 месяцев у пациентов, реально снизивших массу тела.
• Подозрение на МАСЛП у молодого пациента без явных факторов риска. TSI + TAI вместе. Если оба отклонены — направить к гепатологу.

Как измерять в кабинете

Подготовка пациента

Общая для всех количественных методов оценки печени:

• Натощак не меньше 4 часов. Постпрандиальная гиперемия даёт переоценку и TAI, и TSI.
• Без интенсивной физической нагрузки за 1–2 часа до исследования.
• Лёжа на спине (или с лёгким поворотом на левый бок), правая рука максимально за головой — открывает межреберье.
• Спокойное дыхание, измерения — на короткой задержке без глубокого вдоха (глубокий вдох смещает печень и меняет угол капсулы).

Доступ

• Датчик — конвексный, частотный диапазон 1–7 МГц (CA1-7A или CA1-7S для Samsung).
• Доступ — межрёберный через правую долю, сегмент 5 или 8. Капсула печени должна стоять параллельно поверхности датчика — иначе модель затухания искажена.
• ROI — на 15–20 мм глубже капсулы Глиссона, по центру кадра, веерообразной формы (fan-shaped). Глубина центра ROI — не больше 6 см (на больших глубинах сигнал ослаблен).
• В окне ROI не должно быть крупных сосудов, желчных протоков, очаговых образований.

Сколько измерений

По общему правилу — минимум 5 валидных измерений на разных кадрах. А вот что брать как итоговое число — зависит от метода, и тут легко промахнуться:

• TAI — пороги в листовке Samsung посчитаны от среднего по 5 измерениям. Берёте среднее, R² проверяете в каждом отдельно (> 0.6 — обязательное требование).
• TSI — репрезентативное значение это медиана по 5 измерениям. Разброс больше 15 единиц в серии — повторить, что-то с окном.

Деталь не очевидная, но дорогая: если вы интерпретируете свой TAI по медиане, а вендорный cut-off считал среднее — у одного пациента это даст разницу 0.05–0.10 дБ/см/МГц, то есть промах на одну стадию.

EzHRI — отдельный workflow, без серии: один скриншот с автоматическими ROI, проверка корректности расположения, запись числа.

Что портит результат

• Глубокое ожирение. Сигнал из глубины ослаблен, печень фактически «темнее», чем должна быть — TAI занижен, HRI занижен, TSI неустойчив.
• Большая дистанция кожа-капсула (CSD). У пациентов с выраженным брюшным жиром расстояние от датчика до капсулы Глиссона уходит за 30–40 мм. На таких CSD затухание накапливается ещё до того, как сигнал добрался до паренхимы — TAI может быть искусственно завышен, а соотношение сигнал/шум для TSI падает. Имеет смысл фиксировать CSD в заключении как контекст: «TAI 0.82 (CSD 35 мм)» — это поможет вам и коллегам корректно интерпретировать число у того же пациента через полгода.
• Активный гепатит (ALT/AST в десятки раз выше нормы) — отёк и инфильтрация дают повышенную яркость и повышенное затухание независимо от стеатоза.
• Холестаз, особенно подпечёночный. Печень становится плотнее, TAI растёт, TSI падает.
• Правожелудочковая недостаточность, застой. Аналогичный эффект — псевдо-стеатоз на TAI.
• Очаговая патология в окне ROI. Гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия — выкидывают окно из анализа.

В сомнительной ситуации стоит документировать измерение как «недостоверное» и не интерпретировать.

На каких сканерах Samsung это работает

Пакет QUS (TAI + TSI + EzHRI + S-Shearwave) у Samsung — это дополнительная опция, не входящая в базовую комплектацию. Доступна на следующих платформах:

Модель	Класс	Опция QUS
Samsung V6	Высокий	€4 000
Samsung V7	Высокий	€4 000
Samsung V8	Экспертный	€4 000
Samsung RS85 Prestige	Экспертный	€4 000
Samsung Z20	Экспертный	€4 000

На HS-серии (HS40/HS50/HS60/HS70/HS80), HM70, W-серии — пакет QUS не предусмотрен. Доступна визуальная B-режима оценка стеатоза и ручной HRI (две ROI размером 1×1 см на печени и коре почки, расчёт отношения средних яркостей).

Точную стоимость опции QUS и совместимых датчиков по конкретной модели лучше уточнять у дилера КупиУЗИ — она зависит от текущего курса и от того, какая комплектация уже стоит в базе сканера.

Что писать в протокол

Минимум для количественной оценки:

Стеатоз печени, количественная оценка (TAI/TSI/EzHRI):

- TAI: 0.85 дБ/см/МГц, R² = 0.81, медиана по 5 измерениям
  → стадия S2 (порог Samsung Medison 2025).
- TSI: 99.2, скрининг — положительный (TSI > 95.6).
- EzHRI: 1.62.
- S-Shearwave: 4.8 кПа, IQR/Median 18%
  → фиброз не выявлен (cut-off F≥2 EFSUMB: 6.5 кПа).

Заключение: стеатоз печени стадии S2, фиброз не выявлен.

Рекомендация: консультация терапевта/гепатолога,
биохимия (АЛТ, АСТ, ГГТ), повторная количественная
оценка через 6 месяцев.

Что важно зафиксировать всегда:

• Метод (TAI / TSI / HRI / EzHRI), число, единицы.
• Качество измерения (R², количество валидных измерений, медиана/IQR).
• Cut-off, по которому интерпретирован результат — Samsung Medison 2025 или PMC9387959.
• Ограничения конкретного пациента (ожирение, активный гепатит, патология почки если делали HRI).

Подводные камни

Несколько вещей, которые легко упустить, особенно в начале работы с QUS-пакетом.

TAI и TSI не сопоставимы между вендорами

Cut-off Samsung, Canon, GE и FibroScan — разные алгоритмы, разные референсы. Формально похожие цифры обманчивы:

Платформа	Технология	Cut-off (≥ 10% стеатоза)
Samsung V/RS	TAI	0.845 дБ/см/МГц
Canon Aplio	ATI	0.65–0.69 дБ/см/МГц
FibroScan	UAP	0.69 дБ/см/МГц
FibroScan	CAP	248–280 дБ/м
GE	QUS-AC	другая единица

Перевода между ними не существует. Нельзя сравнивать число на V8 с числом на Canon Aplio i900 — это разные шкалы. В заключении всегда указывать платформу.

Остальные ловушки

• Стеатоз + фиброз — частая комбинация. TSI в этом случае ненадёжен. Опираться на TAI + S-Shearwave одновременно.
• «Норма» не означает «здоровая печень». Это означает «стеатоз < 5% по MRI-PDFF». Метаболически больной пациент может иметь TAI 0.65 и при этом нуждаться в наблюдении.
• EzHRI — не «диагноз стеатоза», а первый фильтр. Положительный EzHRI — повод для TAI/TSI или для MRI-PDFF, если оборудование позволяет.
• MRI-PDFF остаётся золотым стандартом. При прогрессирующем заболевании или клинических испытаниях — направление на MRI-PDFF, не замена.

Что почитать рядом

• Протокол измерения жёсткости печени на S-Shearwave — фиброз, тот же пациент, дополняющий инструмент.
• Технология S-Shearwave Imaging — детали по 2D-эластографии.
• Сравнение сканеров Samsung по сегментам — какая модель что умеет.

QUS на УЗИ перестал быть исследовательской темой. На пациентов с метаболическим синдромом и подозрением на МАСЛП — это уже стандарт, не «новая фича». Если ваш сканер поддерживает пакет, имеет смысл выработать привычку: 30 секунд на EzHRI у каждого «жирного» пациента, TAI/TSI — у тех, кому нужен количественный протокол.